Encyklopedia Oddziału Rehabilitacji Psychosomatycznej ZUS

Pod redakcją Wiesława Fiszera

Tytułem wstępu (czyli ZUS a sprawa polska): Ostatnie ćwierćwiecze naszej historii jest dla Polaków szczególnie trudne do pojęcia. Rzeczywistość nie jest czarno biała, coraz więcej w niej pośrednich odcieni szarości.
Kolorem szarym jest określana też depresja - kiedy szarość dominuje w naszym obrazie otaczającej rzeczywistości. Podobno depresja jest wyrazem zablokowanej agresji - genialnie opisał to Wyspiański w "chocholim tańcu", kiedy wszystkim coś w uszach grało, ale dziwnie odciągało od czynu i pozostawały tylko słowa..
Dlaczego już na wstępie serwujemy takie poważne zadęcie?
Otóż spośród świadczeń ZUS oberwała się w ostatnim okresie istna lawina zaburzeń depresyjno-lękowych. Dotyczą one zarówno funkcjonariuszy SB, jak ich niedawnych ofiar, ale także sprytnych aferzystów, a nawet członków mafii unikających wyroku.
W tej lawinie popłynęło też wielu lekarzy psychiatrów, ponieważ poświadczali nieprawdę.
Bieda w tym, że oddzielić ziarno prawdziwej depresji od plew symulacji, albo agrawacji zawsze było trudno, a jest i będzie jeszcze trudniej. Dlatego warto uważnie studiować teorię i praktykę rehabilitacji psychosomatycznej ZUS, ponieważ wydaje się ona jedynym skutecznym środkiem do celu. Celem nie jest jedynie czysta teoria naukowa.
Za tą lawiną rozpoznań idzie bowiem lawina pieniędzy na dożywotnie nieraz świadczenia rentowe. Tutaj jak nigdzie sprawdza się, że kiedy nie wiadomo o co chodzi, to chodzi o pieniądze. Pomijamy na razie mafię, aferzystów i byłych funkcjonariuszy.
Pozostaje tylko Kowalski, który ostatkiem sił tonącego złapał za burtę szalupy ratunkowej zrzuconej z tonącego Titanica. Ci co są w szalupie nie chcą go zabrać do środka, a on nie ma zamiaru puścić tego co złapał, oczywiście z lęku przed żywiołem, który gotów go wchłonąć.
Rehabilitację można porównać do nadpływających z pomocą okolicznych statków.
Zabrać mogą wszystkich, którzy są na powierzchni, ale nie wszyscy dożyją.
Rehabilitacja powinna być dostępna dla wszystkich poszkodowanych przez życie, podobnie jak były kiedyś kuroniówki, albo zupa rozlewana osobiście przez ministra pracy w kucharskiej czapie. Pozostał po nim warszawski dowcip " Jacek, zupa była ale drugie gdzie?" Wcześniej były w telewizji przez innego ministra obiecywane jakieś świeżutkie bułeczki.
Teraz po latach wiemy na pewno, że tego drugiego dania po zupie kuroniówce nie będzie, bo być nie może. Bo w kotle ZUS już widać dno. A tymczasem kolejka coraz większa i ludzie się denerwują, że teraz to nie starczy nawet na wypracowane emerytury.
Dramat przypomina dramat Titanica. Skoro miejsc na szalupach ratunkowych nie starczy dla wszystkich, to musi być jakiś porządek, żeby szansę mieli ci co są najmniej zaradni. Dla pozostałych za burtą jest to bardzo przykre, przykre jest również i dla "odpychających ich" orzeczników ZUS. To co z jednej strony jest nazywane sprawiedliwością, z drugiej strony burty będzie niesprawiedliwością i gwałtem.
To już nie jest kontrolowana transformacja, to może być niekontrolowana społeczna katastrofa.

Trzeba zatem podać przynajmniej kamizelki ratunkowe dla wszystkich zagrożonych, obojętne czy na łodzi, czy w wodzie.
I o tym próbuje mówić rehabilitacja psychosomatyczna. Nieważne po której stronie burty wypadło być rozbitkom - ich kamizelki muszą być zapięte, czyli dobrze wykorzystane. Do tego nawołują ratownicy. Bo nasz polski Titanic nazywał się PRL. Tak samo mają działać choćby w Niemczech, gdzie antudepresyjne programy rehabilitacyjne są propagowane nawet wśród byłych agentów Stasi. Bo czyż do depresji mają prawo tylko sprawiedliwi?
Służba zdrowia zawsze była ponad politycznymi podziałami. Dlatego rehabilitacja psychosomatyczna ZUS też musi być. Tylko jak? Nie mając dostatecznie precyzyjnej teorii, pozostać trzeba na początek przy opisywaniu tego co jest już stosowane w praktyce.

Dlaczego jest potrzebna Encyklopedia Rehabilitacji?

Prezentowane tutaj encyklopedyczne ujmowanie problemu ma następujące zalety:

1. Autorzy mogą pracę nadal rozbudowywać, nie trzeba tworzyć zamkniętego kręgu;
2. Każdy czytelnik może poprzestać na tej ilości wiedzy jaką jest w stanie unieść, kiedyś przecież może do encyklopedii wrócić i w miarę potrzeb uzupełnić swoje braki wiedzy.
3. Te hasła, które budzą sprzeciw, jako zbyt kontrowersyjnie ujmowane, nie muszą być powodem do odrzucenia wszystkich pozostałych haseł. Inaczej byłoby z usystematyzowana teorią, którą można przyjąć w całości, lub w całości odrzucić.

Dlaczego celowe jest encyklopedyczne ujęcie tego zakresu psychosomatyki?

Temat jest zbyt obszerny, żeby go ująć w jakikolwiek jednorodny system. Pacjenci trafiający na turnusy ZUS nie prezentują grupy jednorodnej. Tak jak powinna być im stawiana diagnoza funkcjonalna, podobnie można mówić o "rehabilitacji funkcjonalnej". Celem zasadniczym jest bowiem przywrócenie jak największej ilości pacjentów z pozycji społecznej pobierających świadczenia na pozycję płatników składek ZUS. Nie jest wtedy już ważne jakie objawy i problemy przeszkadzają w przejściu z jednej pozycji na drugą. Ważne jest co raczej to, pomogło pokonać barierę między nimi.

Zatem praktyczne ujęcie funkcjonalne (bez trudnego uzgadniania podbudowy teoretycznej) może być skuteczniejsze od sprzecznych nieraz ze sobą konstrukcji teoretycznych. Każdy pacjent może skorzystać na rehabilitacji, nawet gdy nie udaje się go skutecznie zdiagnozować oraz leczyć. NIE REZYGNUJĄC Z DIAGNOZY TRADYCYJNEJ WYKORZYSTUJEMY DO REHABILITACJI DIAGNOZĘ FUNKCJONALNĄ.

Diagnoza funkcjonalna powinna unikać psychiatrycznego nazewnictwa. Ważny jest opis problemu, z jakim nie radzi sobie nasz pacjent, oraz opis zmian rehabilitacyjnych wprowadzonych po to, żeby go na powrót zaliczyć do tej grupy ludzi, którzy sobie ze swoimi problemami radzą.

Diagnoza funkcjonalna stanowi początek procesu funkcjonalnej rehabilitacji. Do rehabilitacji w Świeradowie należą powszechnie stosowane treningi takie jak trening antystresowy, relaksacyjny-autogenny, czy biofeedback.
Dodatkowo mają także zastosowanie treningi wsparcia podczas psychorysunku, oraz socjogramy popularności pacjenta w społeczności.
Uzyskane w trakcie turnusu wyniki treningów w połączeniu z wynikami testów pozwalają ocenić realne możliwości psychospołeczne każdego pacjenta. Pozwalają również wykrywać i weryfikować zachowania symulacyjne czy agrawacyjne. Zwłaszcza te ostatnie zasługują na odrębne omówienie. Zamieszczamy je poniżej.

Agrawacja kontra doświadczenie korektywne podczas turnusu rehabilitacyjnego

Zdefiniowanie pojęcia agrawacji i jego zastosowanie do potrzeb rehabilitacji:

Agrawacja - specyficzny rodzaj komunikacji społecznej, gdzie celem pacjenta jest dodanie sobie znaczenia społecznego poprzez grę pt. "Moje cierpienie jest gorsze niż twoje". Jak każda gra zdefiniowana poprzez Analizę Transakcyjną Berne'a także i a. daje subiektywne poczucie satysfakcji a nawet dominacji nad otoczeniem.
Literacki przykład emocjonalnej agrawacji:
Bajkową postacią symbolizującą a. jest "Dziewczynka z zapałkami" z bajki Andersena. Celem dziewczynki nie jest sprzedawanie zapałek, ani nawet ogrzanie zziębniętych rączek, ale cały jej ciąg zachowań jest nieudaną komunikacją ze środowiskiem, jest głosem wołającego na puszczy.
Oczywiście ta bajka jest o małych dzieciach, napisana przez tego, który owe dzieci chciał tak właśnie przedstawić. (W rzeczywistości jest komunikatem autora o swoich uczuciach osamotnienia.) Nie jest to bynajmniej próba nawiązania kontaktu z otoczeniem, znalezienia sobie partnerki, ani nawet zmobilizowania społeczeństwa do zajmowania się dziećmi ulicy. Nic z tych rzeczy.

Agrawacja, którą tutaj analizujemy nie prowadzi wcale do lepszej komunikacji z otoczeniem - nie jest ona dialogiem, jest raczej samotnym monologiem na scenie życia. "Agrawator" jest brawurowym lotnikiem, który na wysokim niebie wywija coraz to bardziej ryzykowne figury swoich akrobacji, możliwe, że pewnego razu jego akrobacje zakończą się katastrofą, ale póki co - jest zwracającym na siebie powszechną uwagę kaskaderem.
Agrawator nie oczekuje zrozumienia od innych - on potrafi sam sobie wypłacać wypłatę. Kiedy inni się z jego powodu złoszczą, albo śmieją - on i tak cierpi. Nikt go nie rozumie i nikt nie chce się ulitować - on cierpi mimo wszystko.
Paradoksalnie - im bardziej jest oderwany od realiów społecznych, tym bardziej czuje się wielki, bo jest tak bardzo nierozumiany. Mówi swoim zachowaniem - nigdy mnie nie zrozumiecie, wiem o tym, moje cierpienie jest dla was śmieszne.
Dewotka w kościele też jest swoistym agrawatorem - gorsząc się z całej siły i cierpiąc z powodu zepsucia ludzi, nie ma ona wcale ochoty na zmienianie złych obyczajów swego otoczenia. Wręcz przeciwnie - byłaby niepocieszona, gdyby wszyscy byli tak cnotliwi jak ona. Przeżywanie zgorszenia jest dla niej racją istnienia. Nie obchodzi jej to, co dalej z tymi zepsutymi ludźmi zrobić, żeby im pomagać. Ona jest tylko od piętnowania.
Agrawator staje przed zdrowymi ludźmi i woła swoim cierpieniem:
Popatrzcie, jak wiele nas dzieli, jak nigdy nie doświadczycie moich cierpień
Dlatego też agrawator unika jak ognia spotkania z cudzym prawdziwym cierpieniem. Jest wobec większego niż swoje cierpienia dziwnie speszony, bo nie może już zagrać swojej arii. Nie przestanie wtedy grać, tylko może modyfikować pole gry, żeby zyskać dodatkowe punkty. Np. pomimo swego cierpienia może demonstracyjnie pomagać innym poświęcając się bardzo.
Jest wtedy jak Syrenka z kolejnej "agrawacyjnej" bajki Andersena, która z miłości do człowieka każdy swój krok okupuje ogromnym cierpieniem, ale się nie cofa ani przed cierpieniem, ani przed ostateczną zgubą, która przyjmuje bez sprzeciwu jako cenę za tragiczną miłość.

Tym większa jest bowiem wtedy "premia" do wypłaty - istotne jest, że nikt nie daje wypłaty agrawatorowi, to on sam sobie ją wypłaca.
Cóż to jest za luksus życiowy, kiedy już nie zależymy od niczyjej dobrej woli, ponieważ sami sobie możemy przyznawać wypłatę w każdej sytuacji!
Z tego powodu trudne jest nakłonienie pacjenta do zmiany obyczajów i nawyków agrawacyjnych.
Jest to bowiem rodzaj psychicznego uzależnienia od pewnych stereotypów niekorzystnych i autodestrukcyjnych zachowań.
Jak każde uzależnienie A. jest zachowaniem patogennym. Podczas turnusu rehabilitacyjnego pacjent ma okazję skorygować swoje agrawacyjne postawy.

Rehabilitacja psychosomatyczna żeby skutkować - na początek musi rozprawić się z agrawacją pacjenta! Inaczej sie nie uda.
Metodą korektywną są treningi antystresowe, które pacjent zalicza, żeby mieć zaliczony kolejny dzień turnusu. Podczas tych treningów podlegają wymiernej ocenie uzyskane codzienne efekty. Takie treningi są wywieszane do wglądu dla wszystkich innych pacjentów i to mobilizuje naszego agrawującego pacjenta do tego, żeby jednak nie odstawać za bardzo od standardów powszechnych na turnusie. Tutaj nasz pacjent nie chce odstawać od normy, a norma oznacza niezgorsze efekty w treningach antystresowych.
Dlaczego agrawujący na początku turnusu pacjent z biegiem czasu przestaje się zazwyczaj bać aktywności?

1. Dostaje informację, że lepiej mu będzie dostać w karcie informacyjnej notatkę, że aktywnie uczestniczył w programie rehabilitacji, aniżeli notatkę o unikaniu zalecanych treningów i zajęć.
2. Dostaje do domu treningi, które może kontynuować. Gdyby nie miał tutaj efektów - małe szanse, że będzie je miał po powrocie do domu.
3. 3. Nie uczestnicząc w treningach ma niezaliczone dni, kiedy te treningi były zaliczane przez innych pacjentów turnusu. To budzi niepokój. Żeby uniknąć dyskomfortu płynącego z n tego niepokoju pacjent stara się nie odstawać od reszty grupy. Nie zawsze tak się dzieje, (najczęściej powodem jest długotrwałe przyzwyczajenie do postawy agrawacji, albo symulacji). W takiej sytuacji czasem celowe jest przedłużenie turnusu rehabilitacyjnego, jeśli może to przynieść korzystną zmianę zachowań.Obserwujemy wtedy często u pacjenta satysfakcję, że może być kimś w rodzaju korepetytora dla swoich młodszych kolegów, którzy dopiero z lękiem rozpoczynają turnus. Łatwiej jest w takim wypadku zademonstrować swoje nabyte podczas turnusu umiejętności i doświadczenie. Można powiedzieć, że z rozpędu demonstrują wtedy zachowania dojrzalsze, żeby wobec tych młodszych pokazać się jako "starszaki". Zamiast agrawacji nasi pacjenci stawiają na realistyczne metody dojrzałego dowartościowania.

PONIŻEJ PREZENTUJEMY HASŁA NASZEJ (Świeradowskiej) ENCYKLOPEDII REHABILITACJI PSYCHOSOMATYCZNEJ.
MAJĄ ONE NASTĘPNIE ZOSTAĆ ZAPREZENTOWANE INNYM BLIŹNIACZYM OŚRODKOM I PODDANE DYSKUSJI ORAZ UZUPEŁNIENIU O DOŚWIADCZENIA TYCH OŚRODKÓW:

Agrawacja - pacjent wyolbrzymia swoje wybrane dolegliwości, dzięki temu zyskuje status ciężej chorego aniżeli jest w rzeczywistości. Przykład: każdego ranka skarży się na bezsenną noc, otrzymuje dodatkowe dawki leków, ale ich nie bierze. Chce być zwolniony z zajęć terapeutycznych, albo zaniża swoje wyniki treningów.

Alkomat - urządzenie do pomiaru zawartości alkoholu w wydychanym przez pacjenta powietrzu. Obsługiwane przez pielęgniarkę (wymaga zgody pacjenta na badanie). Obecność alkomatu jest najważniejsza jako prewencyjne ostrzeżenie przed nadużywaniem alkoholu.

Biofeedback - metoda komputerowego treningu poziomu rozluźnienia pacjenta z możliwością monitorowania i zapisu. Podczas turnusu badanie dwukrotne pozwala zmierzyć postępy treningów relaksacyjnych na początku i pod koniec cyklu treningowego.

Choreoterapia - zajęcia grupowe przy muzyce z elementami improwizacji tanecznej pod kierunkiem profesjonalisty;

Diagnoza funkcjonalna - profesjonalna ocena skuteczności w rozwiązywaniu wszystkich zadań i problemów przez pacjenta w warunkach laboratoryjnych (tj. na oddziale ZUS)

Diagnoza psychologiczna - profesjonalna ocena funkcjonowania:

1. intelektu;
2. możliwości uszkodzenia CUN;
3. osobowości;

Ergoterapia - zajęcia grupowe, których celem jest uczenie się pokonywania własnego oporu psychicznego (przydatne zwłaszcza do porzucania niekorzystnych nawyków nabytych podczas długotrwałego leczenia dolegliwości nerwicowo-depresyjnych.

Farmakoterapia - podczas turnusu rehabilitacyjnego towarzyszy pacjentowi zwłaszcza na początku, aby pod koniec programu rehabilitacyjnego ulec ograniczeniom, a nawet całkowitej eliminacji. Gdyby jednak tego ostatniego efektu nie było - pacjent może wykorzystać fakt brania leków po turnusie rehabilitacyjnym do przedłużania świadczeń rentowych.

Gimnastyka - grupowe zajęcia ruchowe dostosowane do możliwości wszystkich uczestników, prowadzone przez profesjonalnie przygotowanego fizjoterapeutę;

Gimnastyka z elementami hatha-jogi - przyjmowanie postaw ciała, które uczą kontaktu z własnym ciałem i łagodnego przezwyciężania jego ograniczeń;

Gimnastyka z elementami tai-chi - dobrowolne treningi wieczorne, które pozwalają powtarzać identyczne kombinacje ruchów ciała celem osiągania coraz lepszej harmonii fizycznej i psychicznej. Ćwiczy ok. 20 % pacjentów.

Grupa wsparcia - dobrowolny związek pacjentów, którzy chcą dbać nawzajem o siebie, a szczególnie zajmować się tym spośród nich, kto ma aktualny kryzys. W grupie wsparcia nie ma hierarchii, może się ona zmieniać, przyjmując nowych członków. Jest rodzajem towarzystwa ubezpieczeniowego, ponieważ każdy pacjent z grupy wsparcia może łatwiej przetrwać kryzys i to go uczy zawierać pozytywne relacje z otoczeniem po turnusie. Możliwe jest też utrzymanie starych grup wsparcia pomimo zakończenia turnusu.

Ideologia terapeutyczna - sformułowanie pewnych zasad myślenia, które umożliwiają wspólne działanie członków zespołu pomimo indywidualnych różnic pomiędzy nimi. Jest to płynny i wciąż ewoluujący system poglądów, które podlegają wzajemnej polaryzacji podczas analizowania tego co dzieje się na płaszczyźnie pacjent-personel terapeutyczny.

Infantylna regresja - wycofanie się przez pacjenta do repertuaru myśli, uczuć i zachowań, które odbiegają od dojrzałych wzorców, ale pozwalają uciec również od odpowiedzialności za swoje myśli, uczucia i czyny. Terapią jest konfrontowanie pacjenta z jego podwójnym systemem wartości.
Ten infantylny jest oparty na irracjonalnych przesłankach, które pacjent musi nauczyć się rozumieć i odrzucać, zastępując je racjonalnymi.

Karta informacyjna pacjenta - krótki opis przebiegu rehabilitacji z uwzględnieniem diagnozy funkcjonalnej, oraz dalszej prognozy i zaleceń rehabilitacji.

Karty obserwacji aktywności pacjenta - indywidualne opisy robione przez każdego terapeutę dla każdego pacjenta turnusu. Dzięki zebranym kartom obserwacyjnym można dokonać przeglądu aktywności pacjenta w całym zakresie jego programu rehabilitacyjnego.

Muzykoterapia - grupowe zajęcia relaksacyjne przy muzyce pod kierunkiem profesjonalisty.

Objawy chorobowe - komunikaty wysyłane przez ciało jak wyraz konfliktu wewnętrznego pacjenta. Zamiast oddziaływać na objawy poprzez farmakoterapię staramy się nauczyć pacjenta innych sposobów radzenia sobie z objawami, bez pomagania nam z zewnątrz, ponieważ już nie jesteśmy dziećmi, tylko dorosłymi, którzy więcej zyskują na samodzielności. Farmakoterapia jest potrzebna, dopóki nie nauczymy się innych sposobów radzenia sobie z objawami.

Odmowa udziału w programie oddziału - jest możliwa, ale skutkuje odnotowaniem w historii choroby pacjenta.

Odtwarzacz MP3 - urządzenie przenośne, które pozwala pacjentowi na indywidualne treningi relaksacyjne w czasie wolnym od zajęć (np. Weekendy).

Ordynator - reprezentuje oddział rehabilitacyjny na zewnątrz, udziela informacji dla ZUS o przebiegu i efektach pobytu na turnusie. Koordynuje terapię biologiczną z pozabiologiczną, formułuje rozpoznania i prognozy dla ZUS.

Pacjent - osoba oczekująca pomocy terapeutycznej z powodu dolegliwości chorobowych;

Poziom referencji - każdego z osobna oddziału REPS tworzy ich listę rankingową. Mają na niej swoje miejsce zarówno skromniej przygotowane i wyposażone placówki jak też tzw. ośrodki wiodące, które mają stanowić wzór do naśladowania ze względu na skuteczność swoich rozwiązań teoretycznych oraz praktycznych. Ze względu na poziom referencyjności zostaje ustalona stawka za osobodzień pracy z pacjentem turnusu. Ten element negocjacji pomiędzy inwestorem a, a wykonawcą usług rehabilitacyjnych decyduje o istnieniu poszczególnych oddziałów, oraz o powstawaniu nowych, konkurencyjnych rozwiązań.

Programy treningowe - zostają przekazywane pacjentowi nagrane na płycie do dalszych ćwiczeń po zakończeniu turnusu.

Przepustka podczasu turnusu- zasadniczo jest niemożliwa. W wyjątkowych sytuacjach jest udzielana przez ordynatora.

Psychoedukacja - zajęcia grupowe ukierunkowane na poznawanie praw rządzących chorobą i dochodzeniem do zdrowych wzorców zachowań.

Psychorysunek - zajęcia z kręgu psychoterapii, które stwarzają okazję do wyjścia na zewnątrz dla pacjenta pomimo jego blokady przed oceną z zewnątrz. Kolejnym etapem psychorysunku jest wpisywanie anonimowym autorom rysunków krótkich wyrazów wsparcia od wszystkich innych pacjentów. Każdy pacjent jest autorem wielu takich zdań pod adresem pozostałych. Ostatnim etapem jest wybranie tych pacjentów, których podtrzymanie było dla innych najskuteczniejsze.

Psychoterapia grupowa - okazja do poznawania swoich nowych możliwości poprzez pracę nad nimi przy pomocy innych członków grupy, oraz psychoterapeuty prowadzącego zajęcia.

Psychoterapia indywidualna - poprzez kontakt z psychologiem pacjent ma okazję zrozumieć jak ważna jest dla niego praca nad swoimi problemami przy pomocy grupy terapeutycznej. Indywidualny kontakt nie wystarczy do zmiany postaw - doświadczenie korektywne jest skuteczniejsze dopiero podczas wzmocnienia go w doświadczeniu grupowym.

Rehabilitacja - dobrowolne przywracanie sobie utraconej wcześniej sprawności życiowej pomimo dawnych, obecnych i przyszłych dolegliwości. Personel terapeutyczny pomaga odnaleźć pacjentowi najskuteczniejsze metody rehabilitacji, nie bierze jednak odpowiedzialności za jej skutek.

Rehabilitacja psychosomatyczna ZUS - dwubiegunowy system teorii oraz praktyki postępowania z pacjentem o utrwalonych dolegliwościach psychicznych (zazwyczaj bez zmian psychotycznych myślenia, jak również bez poważnych uszkodzeń struktur CUN). Na dynamikę tego systemu składają się: oczekiwania ze strony ZUS, oraz rozwiązania wdrażane przez poszczególne oddziały, które podpisują kontrakty z ZUS. Trzecim ale najważniejszym elementem takiego systemu jest ( jego walidacja) czyli weryfikacja efektów pomiędzy tym co jest deklarowane, a tym co jest osiągane w poszczególnych ośrodkach. Walidacją taką zajmuje się na zespół pracowników ZUS nadzorujących działalność wszystkich oddziałów i opiniujących podpisywanie z nimi dalszych kontraktów.

Sieć komputerowa - zawiera informacje zapisywane przez personel i dostępne w sieci komputerowej przez wszystkich, którzy są zainteresowani ich gromadzeniem i przetwarzaniem dla diagnozy funkcjonalnej.

Skierowanie na turnus rehabilitacyjny - wydane przez lekarzy uzasadnienie kiedy, gdzie i dlaczego pacjent korzystający ze świadczeń ZUS powinien poddać się oddziaływaniom rehabilitacyjnym. Rezygnacja ze skierowania może dla pacjenta skutkować zablokowaniem świadczeń ZUS.

Socjogram - wykres, na którym widać graficzne przedstawienie na ile dany pacjent jest popularny w grupie, oraz z iloma osobami on jest gotów utrzymywać przyjacielskie kontakty.

Socjoterapia - rozwiązywanie problemów poprzez uczestnictwo we wspólnych zadaniach małych grup. Wyniki tych zadań są omawiane na społeczności, a grupy są punktowane zespołowo.

Społeczność lecznicza - terapeutyczna komunikacja pomiędzy personelem a pacjentami nastawiona na poprawę funkcjonowania pacjentów turnusu. Zebrania społeczności są okazją do analizy problemów w celu szukania najlepszych możliwych rozwiązań.

Symulacja - wobec kolegów pacjent zachowuje się normalnie, ale w sytuacjach diagnostycznych potrafi upaść na ziemię z powodu zawrotów głowy. Podczas dancingu zawroty głowy oczywiście nie występują.

System oddziaływań rehabilitacyjnych - współpraca i połączenie ze sobą wszystkich metod stosowanych na oddziale w celu uzyskania pozytywnych efektów w stosunku do skierowanych tutaj przez ZUS pacjentów. Oddział wykonuje pracę rehabilitacyjną na zlecenie struktur ZUS podobnie jak architekt projektuje dom na zamówienie klienta, ale zgodnie ze znanymi sobie regułami sztuki.
Systemy rehabilitacyjne poszczególnych oddziałów różnią się pomiędzy sobą tak jak różnią się między sobą zaprojektowane indywidualnie przez rozmaitych architektów konstrukcje architektoniczne. Wspólnym mianownikiem dla każdego indywidualnego systemu oddziaływań jest : przestrzeganie ogólnych zaleceń, które obowiązują zawsze np. Primum non nocere ( przede wszystkim nie szkodzić samemu pacjentowi jako osobie) Różnice programowe wynikają z odmiennego doboru zespołu, jego kwalifikacji, ideologii terapeutycznej, uwarunkowań położenia itp. Zróżnicownie poszczególnych systemów programowych pozwala jednak poszukiwać najskuteczniejszych rozwiązań i ewoluować poszczególnym systemom dzięki wzajemnym oddziaływaniom myśli i praktycznych rozwiązań.

Terapeuta - pracujący w zespole: odpowiedzialny za wycinek programu terapeutycznego specjalista gotów organizować pacjentom doświadczenia korektywne tworzące system terapeutyczny danego ośrodka.

Terapia biologiczna i pozabiologiczna - podział doboru metod pracy z pacjentem ze względu na kwalifikacje merytoryczne fachowców. Stosowany zazwyczaj w szpitalach psychiatrycznych, gdzie trafiają pacjenci ze wszystkimi rodzajami dolegliwości psychicznych nawet takich, które nie poddają się skutecznemu leczeniu. Biologiczną terapie stosują psychiatrzy, zaś pozabiologiczną pozostali terapeuci. W każdej dziedzinie obowiązuje inne podejście teoretyczne i rozwiązania praktyczne, za które biorą odpowiedzialność odmiennie podchodzący do tych problemów specjaliści. Dzięki podziałowi na te dwa rodzaje terapii możliwe jest unikanie kontrowersji wynikających z całkowicie nieraz odmiennego podejścia do konkretnych zagadnień.
Np. zdaniem psychiatry farmakoterapia jest podstawową formą oddziaływań na pacjenta, zaś z punktu widzenia terapii pozabiologicznej powinna być ona ograniczana do niezbędnego minimum, zaś w zaburzeniach o podłożu nerwicowym wręcz eliminowana na rzecz psychoterapii głównie grupowej. Zazwyczaj osiąga się zdrowy kompromis pomiędzy jednym i drugim podejściem.

Treningi psychoterapeutyczne dostępne są dla wszystkich pacjentów turnusu, inaczej niż: Terapia grupowa oraz indywidualna - stanowią podstawowy element zmiany postaw u pacjenta z zaburzeniami emocjonalnymi. Ich celem jest tzw. doświadczenie korektywne, które umożliwia zamianę starych patologicznych wzorców zachowań na nowe, które pacjent poznaje i wypróbowuje pod okiem specjalistów. Rola grupy polega na wzmacnianiu pożądanych zachowań przez obecność i przykład tzw modelowych członków grupy. W terapii indywidualnej jedynym układem odniesienia jest sam psychoterapeuta. Może dlatego jej czas i koszt są znacznie większym obciążeniem dla społeczeństwa. Nic dziwnego, że dla zmniejszenia kosztów preferuje się terapię grupową, choć indywidualna jest spostrzegana jako bardziej ekskluzywna. Zazwyczaj stosuje sie połączenie jednej i drugiej w rozmaitych proporcjach, ale tam, gdzie stosuje się t. grupową - zadaniem indywidualnej jest jedynie mobilizowanie "oporującego" pacjenta do większego zaanagażowania w grupę. Rozwiązaniem spornych kwestii pomiędzy zwolennikami terapii indywidualnej oraz grupowej jest zazwyczaj wzgląd ekonomiczny. Oszczędniejsza jest terapia grupowa, dlatego indywidualna staje się luksusem opłacanym prywatnie. Nasi turnusowi pacjenci nierzadko mają za sobą spore doświadczenia zarówno z psychoterapią indywidualną jak i grupową. Nasza ideologia terapeutyczną jest społeczność lecznicza zorientowana na dawanie sobie wsparcia wzajemnie w małych grupach. W tym celu pacjenci zostali zgrupowani tylko w swoim gronie, żeby nie uprawiali zachowań typu acting out uciekając do rozrywkowych relacji poza turnusem.

Różnica pomiędzy treningiem psychoterapeutycznym a psychoterapią sprowadza się do tego, że każdy pacjent turnusu musi uczestniczyć w treningach, zaś do psychoterapii pacjenci muszą zostać zakwalifikowani przez terapeutę prowadzącego zajęcia zgodnie z wcześniej przyjętymi kryteriami doboru.

Cele treningu i psychoterapii są zbieżne - przygotować pacjenta do lepszego radzenia sobie ze stresem po turnusie rehabilitacyjnym. Różnica jest w metodach:
- podczas treningu nad swoimi problemami pracuje tylko ten, kto chce pracować. Może się równie dobrze przyglądać biernie i ma do tego prawo. Nie może jednak czynnie przeszkadzać innym w pracy np. złośliwymi komentarzami wyśmiewając cudze podejście. Bierność jest dopuszczalna.

- podczas terapii grupa nie toleruje zarówno biernych outsiderów oraz czynnych dewiantów, ponieważ blokują dynamikę rozwoju spójności w grupie. Podczas terapii nie można programowo milczeć, ponieważ jest normą dzielenie się swoimi uczuciami z grupą.

Podczas turnusu prowadzący zarówno trening jak i grupę terapeutyczną współpracuje z pozostałą częścią zespołu i uzgadnia wspólne podejście oraz diagnozowanie funkcjonalne pacjenta.

Wszyscy pacjenci turnusu należą do społeczności, nie wszyscy uczestniczą w treningach oraz w psychoterapii. Ci, którzy nie uczestniczą są poddawani dodatkowym badaniom testowym, które mają ustalić przyczyny ich trudności funkcjonowania w grupie. Nie ma potrzeby stosowanie indywidualnej psychoterapii, byłaby to ucieczka pacjenta od pracy w grupie. Możliwe są natomiast indywidualne pisemne zadania w trakcie treningów psychologicznych, psychoedukacji, oraz grupowej psychoterapii.

Pisemne zadania dla indywidualnych pacjentów - stosuje się dla wyrównania usprawiedliwionej lub nieusprawiedliwionej nieobecności na zajęciach. Ma to znaczenie zarówno terapeutyczne jak też dyscyplinujące. Mając mało czasu na turnusie trzeba zdawać sobie sprawę, że nie wystarczy tylko być na nim, ale też konieczna jest praca nad sobą. Praca pisemna jest podstawa do zaliczenia nieobecności na wyznaczonych zajęciach programowych.

Terapia zajęciowa - popołudniowe warsztaty na których pacjenci wybierają sobie zajęcie, żeby je kontynuować, aż do uzyskania pożądanego efektu (wytworzenie jakiegoś przedmiotu o charakterze ozdobnym bazując na dostarczonych wzorcach i prefabrykatach, które indywidualnie przetwarzają) Koszt prefabrykatów na jednego pacjenta wynosi ok. 100 zł na turnus.

Trener - odpowiada za mały wycinek zadań terapeutycznych i podlega nadzorowi profesjonalnego specjalisty. Posługuje się przy tym jakimś sprzętem np. komputerowym, lub prefabrykatami do terapii zajęciowej. Ze swojej pracy sporządza regularne pisemne sprawozdania.

Trening antystresowy - wykonywanie prostych zadań przez uczestników z możliwością ich wymiernej oceny i korekty w kolejnych ćwiczeniach.

Trening i nauka masażu relaksacyjnego - pod okiem fizjoterapeuty pacjenci uczą się oddziaływania na mięśnie ciała, celem utrzymania efektów relaksacji. Uczą się przy tym nie tylko biernego pobierania masażu, ale też i czynnego pomagania sobie nawzajem pod okiem instruktora

Trening relaksacyjny - ćwiczenie zgodne z instrukcjami takich poleceń, które pozwalają osiągnąć wymierny efekt rozluźnienia. Możliwość powtarzania tych samych ćwiczeń stwarza okazję do pogłębiania pozytywnych efektów treningu. Pacjenci ćwiczą indywidualnie korzystając z wypożyczonych im na czas turnusu odtwarzaczy MP3 . Można też ćwiczyć w grupie.

Dodatek do dyskusji i weryfikacji:

Perspektywy dalszego rozwoju naszej oferty programowej w zakresie rehabilitacji psychosomatycznej ZUS

Już obecnie są wykorzystywane zaliczenia wszystkich zajęć na indywidualnej karcie zajęć pacjenta - mają one na celu sprawdzanie obecności.
Umożliwia to skuteczniejsze wykonywanie programu rehabilitacyjnego.
Opuszczone bez usprawiedliwienia jakiekolwiek zajęcia pozostawiają niezaliczony dany dzień turnusu. Oczywiście honorowane są usprawiedliwione zwolnienia z zajęć. Możliwe jest również negocjowanie w jaki sposób nadrabia się zaległości. Ponieważ turnus dotyczy rehabilitacji zaburzeń psychosomatycznych - celowe jest wprowadzanie zarówno negocjowania jak i odrabiania zaległości wynikających np. z okresowego złego samopoczucia spowodowanego właśnie tymi zaburzeniami.
Ideologia terapeutyczna jest w tym względzie następująca:
- każdemu może zdarzyć się zły dzień, ale jest to problem do rozwiązania;
- nikt nie może pozostawiać takich dni bez konieczności skutecznego nadrabiania zaległości;
- w ten sposób ostatni mogą stawać się pierwszymi, o ile przyłożą się do uczciwego wyrównywania swoich opóźnień, niezależnie od tego, czy są one zawinione, czy też niezawinione.
- Ważne jest, żeby uzupełnić a nawet nadrobić z nawiązką wszystkie swoje zaległości. Takie myślenie było dotąd obce naszym pacjentom, których dolegliwości usprawiedliwiały i zwalniały z obowiązku pracy nad sobą. Tak jak unieruchomiony na wózku inwalidzkim może nauczyć się doskonale go obsługiwać, tak dolegliwości psychosomatyczne muszą uruchomić w nas nowe umiejętności, które potrafią je skutecznie zrekompensować.
- Podczas turnusu pacjenci uczą się funkcjonować w społeczności pomimo swoich dolegliwości, dlatego muszą przezwyciężać poczucie krzywdy, że właśnie ich one spotkały. - Badania testowe pozwalają diagnozować owo poczucie krzywdy, a nawet prognozować na przyszłość gotowość pacjenta do wprowadzania zmian w swoim życiu.
- Każdy nasz pacjent jest w tym względzie poddawany rutynowym badaniom testami osobowości raz na początku, drugi raz pod koniec turnusu rehabilitacyjnego. Dzięki temu jesteśmy w stanie ocenić już podczas turnusu jego skuteczność dla danego pacjenta.
- Drugim istotnym sposobem diagnozowania postępów rehabilitacji psychosomatycznej jest gotowość pacjenta do rozwoju nowych umiejętności i nadrabiania swoich zaległości powstałych podczas nieobecności na zajęciach turnusu.
- W ten sposób pierwsi (najinteligentniejsi) pacjenci mogą stać się ostatnimi, ponieważ nie będą chętni do realizowania swoich zadań. Dlatego np. efekty indywidualnych treningów autogennych mogą być pod koniec turnusu coraz gorsze, zamiast być coraz lepsze - jak to zwykle jest u innych pacjentów. Pogorszenie wyników jest niezgodne z prawami uczenia się, ale chyba redukuje niepokój pacjenta, że jego dobre wyniki uzyskane w treningach oznaczać mogą pozbawienie go statusu chorego, oraz związanych z tym świadczeń.( nie pomagają informacje, że wyniki te pozostają tylko w w naszych oddziałowych aktach, że wszyscy pacjenci, którzy mieszczą się w standardach otrzymują standardowe karty informacyjne itd.).

Agrawacja narastająca dopiero pod koniec turnusu jest powszechnym problemem wielu naszych pacjentów. Możliwe, że jest oznaką nieudanej, czy niedokończonej rehabilitacji. Gdyby tak było, to pacjent nie może otrzymać przy końcowym wypisie poświadczenia, że zrobił na turnusie wszystko co było w jego mocy, by wydostać się z pułapki lęku przed aktywnym życiem.

Przedłużony turnus w szczególnych przypadkach ma poprawić szansę pacjenta na skuteczne skorzystanie z oferty rehabilitacyjnej.
Może tak być z dwu powodów:
a. kiedy sprawy idą tak dobrze, że potrzebny jest już tylko brakujący ostatni szlif;
b. kiedy nastąpiło wycofanie uzyskanych wcześniej postępów, czyli regresja w rehabilitacji.
Wprowadzenie korekty w programie rehabilitacyjnym pod koniec turnusu i związane z tym przedłużenie pobytu jest możliwe zawsze za zgodą pacjenta. Może on odrzucić propozycję przedłużenia pobytu, wtedy jednak ZUS otrzymuje dokładną informację o jego sytuacji oraz podjętej decyzji.

Elastyczne indywidualne programy z wykorzystaniem zróżnicowanej oferty programowej rehabilitacji: Konieczny jest systematyczny cotygodniowy kontakt pacjenta z całym zespołem podczas spotkania celem omówienia problemów z ostatniego tygodniowego okresu rehabilitacyjnego.
Już po pierwszym spotkaniu omawiamy możliwości zaoferowane przez terapeutów oraz wybór dokonany przez pacjenta. Przypomina to indywidualny tok studiów, podobnie jak tam liczy się końcowy rezultat, lub jego brak.

Poszerzona oferta programowa do indywidualnego wyboru dla pacjenta:
Po pierwszym tygodniu pacjent zostaje wszechstronnie przebadany i podczas spotkania z kierownictwem programu otrzymuje do wyboru trzy warianty programowe:
1. Program minimum ograniczony do psychoedukacji i terapii podtrzymującej;
2. Program pełny standardowy obejmujący m.in. psychoterapię grupową;
3. Program poszerzony obejmujący oprócz psychoterapii grupowej dodatkową psychoterapię indywidualną.
4. W ten sposób wszyscy pacjenci mają obowiązkowo program 1, duża ich część może wybrać połączony program 1 oraz 2; i niewielka stosunkowo część pacjentów, którzy dodatkowo dokładają sobie jeszcze wersję wzbogaconą o program 3. Czyli program pełny = 1+2+3.
Każdy wariant jest poparty deklaracją pisemną czyli kontraktem personelu i pacjenta. Już po tygodniu program może ulec zmianie po renegocjacji na spotkaniu pacjenta z kierownictwem ośrodka czyli po renegocjowanym kontrakcie. O poziomie wykorzystania kontraktu każdy pacjent rozmawia na okresowych cotygodniowych podsumowaniach w obecności personelu odpowiadającego za jego terapię. W tym podejściu wzorujemy się na doświadczeniach niemieckich. Naszą propozycją jest ocena punktowa uzyskana od poszczególnych terapeutów, która daje w efekcie sumę punktów wymaganych do zaliczenia kontraktu.
Na koniec może zostać sporządzane procentowe obliczenie, ile z zawartego wstępnego kontraktu pacjent zrealizował.
Tylko to procentowe przedstawienie jest umieszczone na karcie informacyjnej. np. 70% realizacji ustalonego programu.
Docelowe wykorzystanie efektów turnusu do dalszej rehabilitacji pacjenta.
Gdy wyniki rehabilitacji są wyższe ponad przeciętną wyników z danego turnusu, pacjent może ubiegać się o "stypendium" tj. dodatkową możliwość skorzystania z programu juz poza standardowymi 24 dniami turnusu podstawowego.
Może to być krótkoterminowe świadczenie na dalsze zaawansowane treningi w domu.

Wydawać by się mogło, że pacjenci będą ograniczali swoje kontrakty do minimum programowego. Tak może sie zdarzać, ale wtedy mają oni ograniczony poziom przywilejów zastrzeżonych tylko dla tych pacjentów, którzy chcą maksymalnie zainwestować w swoją przyszłość bez świadczeń ZUS.

Będą oni otrzymywać np. przepustki sprawdzające na okres weekendów, zwłaszcza po ograniczeniu lub odstawieniu leków, uzgodnionym wcześniej z lekarzem prowadzącym.

W zakresie ideologii terapeutycznej każdy ośrodek wypracowuje sobie własne rozwiązania szczegółowe, przy utrzymywaniu takich samych założeń podstawowych. Konieczna jest wtedy wymiana doświadczeń pomiędzy poszczególnymi ośrodkami. Jest to ważna część praktycznego szkolenia wewnętrznego personelu realizującego wszystkie programy rehabilitacyjne. Jest to również przyczynek do szkolenia wszystkich zainteresowanych np. studentów psychologii klinicznej, czy podyplomowych szkoleń lekarzy.